El seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM) es uno de los productos más importantes que puede tener una persona — y uno de los peor entendidos. Mucha gente cree que tener IMSS o ISSSTE es suficiente. Otros creen que el GMM lo cubre todo. Ninguna de las dos cosas es completamente cierta.
¿Qué es el GMM y en qué se diferencia del IMSS?
El seguro de salud del IMSS o ISSSTE es seguridad social — un sistema público con hospitales y médicos propios, sin costo adicional, pero con listas de espera, disponibilidad limitada de especialistas y cobertura de medicamentos restringida al cuadro básico.
El GMM privado te da acceso a hospitales privados, médicos de tu elección, tecnología diagnóstica de vanguardia y medicamentos de patente. La cobertura es mucho más amplia — pero tiene límites, deducibles y coaseguros que hay que entender.
Lo que sí cubre un GMM estándar
- Hospitalización: cuarto, enfermería, alimentación durante la internación
- Honorarios médicos: cirujano, anestesiólogo, médicos internistas
- Estudios diagnósticos: laboratorios, tomografías, resonancias magnéticas
- Medicamentos durante la hospitalización (los ambulatorios generalmente no)
- Cirugías — incluyendo las de urgencia
- Maternidad (con período de espera, en planes que la incluyen)
- Urgencias — incluyendo las que terminan en hospitalización
Tres conceptos que cambian tu factura
1. Suma Asegurada: el tope máximo que pagará la aseguradora por evento o por año. Planes básicos pueden tener $3–5 millones; planes premium pueden ser ilimitados. Ante un diagnóstico oncológico severo, la diferencia importa mucho.
2. Deducible: lo que tú pagas antes de que la aseguradora intervenga. Puede ser por evento (cada hospitalización) o anual. Deducibles más altos = primas más bajas, pero más exposición en caso de siniestro.
3. Coaseguro: el porcentaje que tú pagas después del deducible. Un coaseguro del 10% con tope de $50,000 significa que de lo que pase el deducible, tú pagas el 10% hasta llegar a $50,000 — el resto lo paga la aseguradora. Muchos no saben que esto existe hasta que tienen una cuenta hospitalaria.
Lo que generalmente NO cubre
- Consultas de medicina general o especialidad (sin hospitalización)
- Medicamentos ambulatorios (los que tomas en casa)
- Tratamientos dentales y de ortodoncia
- Cirugías estéticas (salvo reconstrucción post-accidente)
- Condiciones preexistentes no declaradas al contratar
- Tratamientos experimentales
¿Cuándo contratar y qué esperar en el proceso?
La regla de oro: contratar cuando estás sano. Las aseguradoras hacen un cuestionario médico al contratar y pueden excluir condiciones preexistentes o aumentar la prima según tu historial. Esperar a estar enfermo para contratar es el error más caro que existe en seguros.
Al momento del siniestro, el proceso estándar es: llamar a la aseguradora para autorización previa (en urgencias tienes 24–72 horas para notificar), presentarte al hospital de la red preferente, y al alta el hospital factura directamente a la aseguradora (pago directo) o tú pagas y presentas reembolso.
¿Tienes un GMM y quieres entender exactamente qué tienes? ¿O quieres cotizar uno? Escríbenos — te explicamos sin tecnicismos.
